Inschrijfservice

Automatische inschrijfservice

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom in ons Gezondheidscentrum.

Inschrijfservice

Met deze overeenkomst schrijft u zich digitaal in. U machtigt ons hiermee de oude huisarts te berichten dat u zich bij ons ingeschreven heeft en wij vragen voor u uw oude medische gegevens op bij uw vorige huisarts.

Ook kunt u dit formulier downloaden en handmatig invullen en opsturen of afgeven.

Automatische Inschrijfservice

 

U schrijft zich in per

 

Toestemming: Hij/zij geeft toestemming dat de oude medische gegevens bij de vorige huisarts worden opgevraagd en hier wordt uitgeschreven. Adresgegevens vorige huisarts.

 

De volgende personen worden ook ingeschreven:

 

Verificatie